Бедный ответ яичников: патогенез, диагностика, новые методики терапии

Терминологически «бедный» или «низкий» ответ яичников - ослабленная реакция яичников на стимуляторы овуляции в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

В литературе встречаются различные данные о частоте распространения «бедного» ответа яичников. Так, при стимуляции овуляции у 20—30% больных в первом лечебном цикле не удается обеспечить созревание более 3 фолликулов или даже получить их вообще.

Также не существует единой классификации бедного ответа яичников. Ряд авторов полагает, что диагностировать бедный ответ у пациентки можно после единично зарегистрированного сниженного ответа на стимуляцию  (Burger et al.,2000, A.P. Ferraretty et al.,1999). Однако существуют и другие мнения, что такой диагноз следует применять по отношению к женщинам, у которых «бедный» ответ регистрировался не менее чем в двух последовательно проведенных циклах ЭКО с применением указанной дозы гонадотропинов (К.Ю.Боярский, 2000, G.Ardiles et al.,1998).

По данным последнего кохрейновского мета-анализа  «бедный» ответ яичников – один или комбинация нескольких факторов: небольшое количество фолликулов при ультразвуковом сканировании (менее 2 или менее 5 по данным разных авторов), концентрация эстрадиола при индукции овуляции 100-660 пг/мл, количество полученных ооцитов (менее 3 или менее 6), возрастной фактор, концентрация ФСГ в раннюю фолликулярную фазу 6,5-15 мМЕ/мл (Ferraretti AP et al.,2011).

Существуют несколько основных причин сниженного ответа яичников на индукторы фолликулогенеза. Одна из наиболее частых – повреждение яичников, механическое или ятрогенное (резекция яичников). Тактика дальнейшего ведения пациентки зависит от причины резекции (фолликулярная киста, киста желтого тела, поликистозные яичник), а также от объема оперативного вмешательства. Серьезные повреждения овариального резерва имеют место при резекции яичников по поводу эндометриоидных кист, особенно с двухсторонней локализацией и/или при рецидиве эндометриоза яичников. В этих случаях значение имеет как  объем  оставшейся функционально полноценной ткани яичников, так и качество получаемых ооцитов, т.к. эндометриоз  оказывает многофакторное негативное воздействие на репродуктивную функцию женщины. Кроме того, овариальный резерв значительно истощается после 35 лет (К.Ю.Боярский, 1996, Burger C.W. et al.,2000), а также при эндокринных нарушениях (гиперпролактинемия, гиперандрогения) (К.А.Яворовская, 1998).

Однако «бедный» ответ яичников встречается и в группе женщин до 35 лет, с нормальным овуляторным циклом, интактными яичниками, нормальными базальными концентрациями гонадотропинов и без признаков гормональных нарушений. Частота такого варианта, по некоторым данным, достигает 20%  (К.В.Краснопольская, 2003, 2004).

Кроме того, не стоит забывать о группе пациенток с преждевременным истощением яичников, такие пациентки имеют мутации гена FMR1 и являются группой риска по развитию «бедного» ответа яичников.

Таким образом, все имеющиеся литературные данные, рассматривающие проблемы «бедного» ответа, до настоящего времени не позволяют составить объективного представления о частоте его форм с учетом причин.

Существует множество способов диагностики «бедного» ответа яичников: ультразвуковое сканирование с фолликулометрией, определение концентрации эстрадиола, ингибина В, антимюллерового гормона (R.Tan et al.,2011).  

Существует множество схем стимуляции овуляции, однако они не всегда подходят для пациенток со сниженным ответом яичников. Попытки модифицировать протоколы стимуляции яичников у таких женщин многочисленны.

1использование агонистов/антагонистов гонадотропин-рилизинг гормонов

2использование контролируемой индукции овуляции (гонадотропины, кломифенцитрат)

3андрогенная терапия для стимуляции образования рецепторов к ФСГ, увеличения числа антральных и преантральных фолликулов и для стимуляции суперовуляции (Feignberg et al.,2009)

4адъювантная терапия (стероиды, прогестагены, оральные контрацептивы)

5экспериментальные методики – инъекции фетальных мезенхимальных стволовых клеток

6добавление к традиционным протоколам гормона роста на 2 или 3 день стимуляции (Venetis CA et al.,2010)

Наиболее неизученной и интересной проблемой на сегодняшний день является терапия мезенхимальными стволовыми клетками. Этот вопрос актуален как с медицинской, так и с биологической и этической точек зрения. На сегодняшний день существуют единичные отечественные исследования в данной области и небольшое число зарубежных работ, посвященных данному вопросу.

Известно, что во время периода закладки эмбриона экстрагонадальные примордиальные клетки заселяют целомический эпителий гонад, в дальнейшем уже яичниковые стволовые клетки продуцируют «вторичные» герминогенные и гранулезные клетки. Недостаток герминогенных или гранулезных  клеток способствует развитию преждевременного истощения яичников, несмотря на наличие первичных яичниковых клеток. Последние в перинатальном периоде дифференцируются в клетки, подобные фибробластам и образуют белочную оболочку яичника.

Bukovsky A. показал, что яичниковые стволовые клетки присутствуют в юношеском, зрелом возрасте и при наступлении менопаузы. In-vitro данные клетки способствуют формированию новых ооцитов. Автор полагает, что обновленные таким образом клетки яичника могут быть использованы для аутологичной трансплантации и последующего ЭКО у пациенток с преждвременным истощением яичников. Данный опыт был успешно реализован экспериментальным путем.

Jin X et al. выделили из культуры яичниковой ткани у крыс белок SCF (stem-cell factor), который отвечает за формирование примордиальных фолликулов и влияет на их раннее развитие. При использовании ПЦР авторы показали, что терапия SCF стимулировала фактор роста фибробластов (bFGF) в ооцитах. При инактивации данного белка отмечался ингибиторный эффект SCF на экспрессию рецепторов ФСГ. Таким образом, ученые выявили, что на ранних этапах фолликулогенеза SCF стимулирует ооциты и увеличивает секрецию эстрогенов, в результате чего снижается дифференцировка клеток гранулезы, ответственных за более позднее развитие фолликула.

Li W.N. et al. провел экспериментальную трансплантацию мезенхимальных стволовых клеток мышей. Было показано, что при интраперитонеальном введении данных клеток мышам с поврежденными яичниками ткань яичника восстанавливалась, возможно, вследствие сокращения апоптоза клеток гранулезы.

Стоит отметить опыты S.Komarova et al., которые также использовали введение мезенхимальных стволовых клеток, однако не при «бедном» ответе, а при опухолях яичников. К стволовым клетками прикреплялись специальные антитела, которые были специфичны для данного вида опухоли, к клетках erbB2. В результате проведенного эксперимента авторы сделали вывод, что таргетное применение мезенхимальных клеток при опухолях яичников повышает эффективность клеточной терапии.Кроме того, введение данных клеток позволяло улучшить функцию яичников у мышей, перенесших курс химиотерапии. Также было показано, что сами клетки путем паракринной регуляции вырабатывали вещества, восстанавливающие ткань яичника.

Cho SW et al. успешно показали, что введение мезенхимальных клеток мышам, перенесшим овариоэктомию, замедляет остеорезорбцию, повышает минеральную плотность костной ткани и снижает остеопороз.

Kezele P. et al. в своей статье проанализировали связь мезенхимальных и эпителиальных клеток фолликула, которая становится определяющей для формирования первичного, а затем и доминантного фолликула. Взаимодействия двух пулов клеток являются наиболее важными для образования всего фолликулярного аппарата яичника.

Существуют два основных фактора роста – мезенхимальный фактор роста кератиноцитов (KGF) и эпителиальный фактор роста kit лиганда (KITL), эти факторы взаимодействуют при созревании антральных фолликулов. Авторы статьи предположили, что KGF способсвует росту примордиального фолликула в первичный. Экспериментально было установлено, что оба эти фактора способствуют образованию друг друга по методу положительной обратной связи; было выявлено, что KGF экспрессировался на мезенхимальных клетках (предшественники тека-клеток) и стимулировал клетки гранулезы  для выработки KITL. Эксперимент показал, что KGF способствовал развитию первичных фолликулов из примордиальных.

Таким образом, мезенхимальные стволовые клетки являются «пластичными» фибробластоподобными клетками, способными дифференцироваться в остеогенные, адипогенные и хондрогенные клетки, а также в эпителиальные и нейроэктодермальные клетки. Кроме того, была доказана их способность мигрировать в очаг воспаления, повреждения или опухолевого процесса.

Все указанные свойства данных клеток, возможно, обеспечат им широкое применение в репродуктивной медицине, в частности при «бедном» ответе яичников, и решат множество репродуктивных задач. Однако, учитывая множество этических моментов, и недостаточное количество данных, необходимы дальнейшие рандомизированные исследования этого вопроса.